Form

Country and city of living

Day of the monthly cycle

Hormone replacement therapy

Surgical manipulations (in the last 5 years)

Describe your diet (alcohol, gluten, meat)

How often do you exercise?

How many hours do you sleep?

Varicose veins (is the ultrasound of the extremities done)

Worried about heaviness in the legs and swelling

Autoimmune diseases:

Psoriasis
Eczema
Diabetes mellitus

Polycystic ovaries

Polycystic ovaries
Hepatitis
Pregnancy
Lactation

How long ago did an ultrasound of the thyroid gland, abdominal organs and small pelvis

How long ago the blood test was made

What are the health concerns at the moment

Diseases of the spine

Hernia
Protrusion

WhatsApp phone number

Where did you hear about us?

Sign

I confirm that I have been informed and familiarized with the consent to the procedure of manual massage, hardware massage, body wrap

Страна и город проживания

Дата рождения

День месячного цикла

Беременность

Да

Нет

Цель визита

Домашний уход

Аллергические реакции

Гормональная заместительная терапия

Хирургически манипуляции (за последние 5 лет)

Опишите своё питание (алкоголь, глютен, мясо)

Как часто занимаетесь спортом?

Сколько часов спите?

Варикоз (как давно делали УЗИ конечностей)

Беспокоит тяжесть в ногах и отеки

Аутоиммунные заболевания:

Псориаз
Экзема
Сахарный диабет

Поликистоз яичников

Поликистоз яичников
Гепатит
Беременность
Лактация

Как давно делали УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости и малого таза

Как давно сдавали кровь на общий анализ крови и гормональную панель

Что по состоянию здоровья беспокоит на данный момент

Заболевания позвоночника:

Грыжа
Протрузия

Рабочее давление

Номер лечащего врача

Ваш контактный WhatsApp номер

Откуда Вы о нас узнали?

Подпись клиента

Я подтверждаю, что проинформирован и ознакомлен с согласием на проведение процедуры ручного массажа, аппаратного массажа, обертывания