Информированное добровольное согласие на проведение процедуры ручного массажа, аппаратного массажа, обертывания.

Я сообщаю, что:

У меня нет аллергических реакций на что-либо;

Я не применяю в настоящее время никаких медицинских препаратов;
Я не беременна;
У меня нет гинекологических проблем;

У меня нет хронических заболеваний.

Я подтверждаю, что я был(-а) проинформирован(-а) о существующих противопоказаниях к массажу:


Абсолютные противопоказания:
Злокачественные опухоли; гангрена; тромбоз; активная форма туберкулеза; венерические заболевания; острый и хронический остеомиелит; каузалогический синдром после травмы периферических нервов; недостаточность кровообращения и сердечная недостаточность 3-й степени; ангиит (заболевание мелких кровеносных сосудов); заболевания с выраженными изменениями психики; аневризмы кровеносных сосудов, аорты; цинга; ВИЧ-инфекция; болезни крови, склонность к кровотечениям; атеросклероз периферических сосудов, тромбангиит в сочетании с атеросклерозом мозговых сосудов, беременность, лактация.


Относительные противопоказания:
Острые лихорадочные состояния; острый воспалительный процесс; кровотечения; гнойные, инфекционные процессы (фурункулез и т. д.); лимфаденит, лимфангит; кризы: гипертонические, гипотонические и церебральные; множественные аллергические высыпания на коже, а также кровоизлияния и отеки; тошнота, рвота, боль в животе; алкогольное опьянение; острые боли, требующие наркотических анальгетиков; острая сердечно-сосудистая, почечная недостаточность; острые заболевания и инфекции; менструация; интоксикации; кровотечения любого генеза.

Я подтверждаю, что данный документ был мной прочитан и мне разъяснен, его содержание мне понятно. Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение процедуры ручного массажа, аппаратного массажа, обертывания.

ВНИМАНИЕ!!!
1. Укажите действующий номер WhatsApp для обратной связи и консультаций_______________________________.
(номер WhatsApp)
2. Оплаченная стоимость процедур возврату не подлежит, Вы имеете право заменить выбранные Вами процедуры на другие согласно общей стоимости внесенной суммы.

«____» _____________ 20__ года

_________________________________________________________________________

(подпись пациента) – фамилия, имя, отчество полностью)

Специалист:____________________________________________________